人因失误多由于个人因素

       理论上讲，人因失误不可能完全消除。但是，通过得当的控制策略，把发生次数和影响程度降到最低是可能的。明确了人因失误发生的类型、原因方可从容地对症下药。

       人因失误的发生是多种因素造成，一般分为3个方面。

       ①个人因素。操作人员个人原因可以分为心理和生理两部分因素。心理因素如习惯、紧张等；生理因素有疲劳、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、生物节律影响、技术不熟等。核与辐射安全中心指出，在诸多诱发核电厂人因事件的因素当中，个人因素起主导作用。

       ②组织管理不善。如由于工作组织不当或人员配置不当，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应程序约束接口关系。包括现场静态、被动管理、监管力度不够等。

       ③经验反馈不足。经验反馈指检修服务活动过程中发生安全、质量等方面的偶发事件或异常情况时，对有关信息及时收集、传递、分析、处理和总结，以防日后在“同一个地方摔倒”。经验反馈不足包含传递信息不及时、不准确、不全面，以及通讯问题造成的信息阻塞和偏离。

       此外，安全文化教育不足、现场训练（操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等）不足、基础知识教育不足、缺乏应付事故的训练、作业时间的制约、工作环境的压力（噪音、照明、温度等）、超负荷的工作量等，也容易导致人因失误。

       英国曼彻斯特大学心理学教授詹姆斯·里森提出了“瑞士奶酪”模型，用于分析事故或系统失效原因。一块奶酪代表一个防御层次，圆孔代表系统的潜在缺陷或现实故障。如果恰好在某一时刻，核电厂每一层保护屏障上都由于一个共同的因素同时出现漏洞，则危害正好通过每层屏障上的漏洞贯穿整个奶酪，酿成事故、造成损失。由此，为防范核事故或降低事故后果，全过程运用纵深防御远远不够，更重要的是始终确保各个防御层次的可靠性（主要表现为完整性和有效性）。而完善人员的可靠性，正是防止这一模型应验的关键。

       核电厂检修服务活动过程中发生安全、质量等方面的偶发事件或异常情况时，要对有关信息及时收集、传递、分析、处理和总结，以防日后在“同一个地方摔倒”。

       防错终极法宝——“洗脑”

       要保证核电站安全高效运行，从硬件上预防人因失误是第一步，比如要设计符合人体工程学要求的操纵装置和适宜的作业条件，为关键核设施设计多重防御体系，做好定期维护和检修等等。1979年美国发生三里岛核事故之后，国际多个学界就开始分析人在不同环境和心理状态下的行为模式，琢磨如何减少“人祸”对核安全的威胁。于是，核电技术升级换代的重心之一，就是革新核设施的固有安全性，用一大波防错、容错及自动化的设计，让反应堆的正常运行和安全应急尽量不求人。同时，各国也从加强执业培训和以人为本的操作设计等方面，提升操作人员自身的可靠性。

       当然，不管多少黑科技上身，“人”都无法完全置身事外。要想进一步减少人因失误，就要       对核电厂员工进行“洗脑”，也就是国际核安监机构始终强调的“核安全文化”理念必须深入人心。

       国际原子能机构（IAEA）的国际核安全咨询组（INSAG）对安全文化的解释是：“核电厂的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视，是各有关组织和个人以‘安全第一’为根本、以维护公众健康和环境安全为最终目标的安全观念。”核安全文化需要通过一套科学而缜密的规章制度和组织体系，让从业人员在专业培训和重典管理之下，逐渐形成遵章守纪的自觉性和良好的工作习惯，把核安全观念和安全操作变成一种本能。

       要保证核电站安全高效运行，从硬件上预防人因失误是第一步，比如要设计符合人体工程学要求的操纵装置和适宜的作业条件，为关键核设施设计多重防御体系，做好定期维护和检修等。